소화기

*somatostatin

*ranitidine, PPI, sucralfate, domperidone

*항생제 (doxycycline, tetracycline, penicllin, clindamycin)

*NSAID: aspirin, indomthacin

*증상이 있는 경우 (크기에 관계 없이): myotomy 시행

*fundoplication을 시행해야 한다

*endoscopic hemostatis therapy

*vasopressin

*angiographic emoblication

*esophagus의 spontaneous rupture를 의미한다

*식도가 파열되어 수술이 필요하다는 것이 malloy-weiss와의 차이점이다

*신속요소분해효소검사: invasive

*요소호기검사, ELISA: non-invasive

*위궤양은 12주, 십이지장궤양은 8주 이상 치료해도 회복되지 않으면 refractory라고 본다

*대부분 high dose PPI에 반응함

*GU에서 4주 이상 치료하여도 50% 이상 크기가 감소하지 않는 경우 biopsy 시행

*약을 먹고 증상이 회복되었다고 하더라도 양성궤양임을 보장하지 못하기 때문에 8-12주 경에 endoscopy로 추적관찰을 해야 한다

8-12부 이내에 완치되지 않는 GU

-> 조직검사를 통해 malignancy와 H.pylori감염 여부를 확인해야 한다

*enzyme therapy: papain

*lavage, endoscopic fragmentation

*실패 시 surgical removal

*완전절제가 가능하고

*LN 전이 위험이 거의 없으면서 *세포분화도가 좋고

*mucosa에 국한되어 있는 경우

(EGC IIa는 2cm이하, EGC IIb,c는 1cm이하)

*endoscopic biopsy

*EUS: leiomyoma를 진단하는데 정확함

*CT

*ileum의 절제 이후 담즙이 흡수되는게 아니라 대변으로 나가버리는 경우

*대변으로 배설되는 만큼 간에서 만들어는 지기 때문에 steatorrhea는 나타나지 않는다

*cholestyramine이 효과적이다

*ileum의 문제가 심각하여 담즙의 손실이 간에서 생성되는 양이 따라가지 못하는 정도

*cholestyramine으로 해결되지 않으며 MCT가 도움이 된다

*lundh test

*secreatin stimulation test

*fecal elastase-1 test

*bentiromide test

*정량적배양

*hydrogen breath test

*pernicious anemia - IF분비 감소

*chronic pancreatitis - R protein에서 cyanocabalamin이 잘 떨어지지 않음

*bacterial overgrowth - 세균이 cobalamine 섭취

*ileal disease - cobalamin 흡수면적 감소

만성적인 음주로 인한 만성이자염이 의심된다, 췌장 외분비 기능 검사를 위해 대변의 지방정량검사를 실시한다

*continuous lesion

*mucosa, submucosa에 국한됨

*loss of haustral marking

*lead-pipe appearance

*segmental, skipped lesions

*non-caseous granuloma

*cobblestone appearance

*NPO, TPN, IV fluid, hypokelemia, 광범위 항생제, IV steroid

*emergency colectomy: 72시간 이내 증상 호전이 없거나 장천공이 의심되는 경우

*mild-moderate

-5-ASA

*moderate-severe

-관해유도: steroid, anti-TNF(infliximab)

-유지: AZA, 6-MP

*급성 (RT1-2주 내에 발생)

-bloody, mucoid diarrhea, tenesmus

*후기(수개월 ~ 수년 후에 발생)

-ulceration, fibrosis &stricture, fistula, chronic GI bleeding, anemia, malabsorption

*크론병에서 장관영양은 소장을 쉬게해주어서 장의 염증을 가라앉히는데 도움이 된다

*경구 cyclosporine은 스테로이드에 반응하지 않는 심한 크론병에서 사용됨

*저fodmap식이: oligo,di,mono saccharide를 줄이는 식이, IBS환자에서 복부 불편감을 감소시키는 역할을 함

*설사를 호소하는 경우: loperamide, cholestyramine, alostron

*변비를 호소하는 경우: lactuolose syrup, polyethylene glycol, magnesium hydroxide

*복통을 호소하는 경우: smooth muscle relaxant, TCA, SSRI

*무증상인경우: 고섬유식이, 금연 등 보조적인 치료로 지켜볼 수 있음

*합병증 없이 증상만 있는 경우

-bowel rest, IV fluid, broad-spectrum antibiotics (ciprofloxacin+metronidazole, amoxicillin/clavulanate, TMP-SMX)

*수술의 적응증

-두번 이상 반복

-내과적 치료에 무반응

-40세 이전에 발생

-합병증 발생

*게실염의 진단 DOC는 CT이며, 대장벽의 비후 >4mm가 보이면 진단할 수 있다

*현재 구불창자벽이 두꺼워져 있다고 하였으며 장간막에 2cm가량 연조직농야이 있다고 하였는데 게실염에서는 대부분 항생제 치료를 하면 증상이 완화되는 경향이 있으므로 일단 치료는 항생제를 사용하도록 한다

*acute SMA embolism에 대한 진단으로 CT angiography, early laparotomy 시행한다

(만약 시간이 된다면 duplex sono, agiography, 심장검사를 진행할 수 있다)

*acute mesenteric ischemia

*ischemic colitis

*intermittent dull or cramping mid-abdominal pain이 식후 15-30분에 생겨 1-2시간 정도 지속됨 (허혈성대장염은 식후 2-3시간 후에 잠시 배가 아프다가 호전되는 양상)

*혈변은 잘 나타나지 않는다

*혈관조영술로 진단한다

*현재 복통이 없는 소량의 혈변이 있는 상태이다,

*사진상 혈관형성이상이 관찰된다

*따라서 아르곤플라즈마 응고술을 시행하도록 한다

*증상이 경한경우: 대증치료(수액)

*증상이 심한경우: 수술적 절제한다

증상이 심하지 않은 허혈성 대장염이기 때문에 수액공급을 하면서 대증적 치료를 시행하도록 한다

*복통은 없고 복부 불쾌감이 나타남

*진단: 복부X선, CT, colonoscopy, barium enema

*치료: 보존적치료(원인약물중단, 전해질불균형 교정, 보행), 효과가 없는 경우 감압술

*거대 결장 소견이 보이지만 사진 상 장꼬임은 아닌 것으로 보임

*거짓막힘이 의심됨

*막창자는 cecum을 의미한다

*SMAsyndrome의 진단 방법

-Barium upper GI

-hypotonic duodenography: anticholinergics를 주어서 duodenum의 움직임을 제한시키고 사진을 촬영하는 방법

-abdominal CT

*dunphy: 기침, 운동시 심해짐

*rovsing's : 좌하복부를 누를 때 우하복부에 생기는 통증

*Iliopsoas sign: 오른쪽 엉덩관절을 신전시켰을 때 나타나는 통증

*obturator sign: 굽힌 대퇴부를 수동적으로 내회전시켰을 때 나타나는 통증

*전후 지름 7mm이상 눌러지지 안흔 관상 구조물

*target sign

*항생제와 수액투여

*CT나 초음파 시행 -크기가 4-6cm 가량으로 크기가 크고, 고열이 동반되어 있는 경우에는 농양배액을 실시하도록 한다

*증상이 호전되고 정상 백혈구 수치를 보이면 6-8주 후에 다시 interval appendectomy 시행하도록 한다

*type:villous>tubular

*size>2cm

*개수: 많을수록 위험

*sessile>pedunculated

*severe dysplasia

*수술 후 항암치료: serosal penetration이 있는 경우, LN(+)인 경우

-> adjuvant CTx 시행한다

*수술 후 방사선 치료

*코위관삽입술

*항생제: 교액이 발생할 가능성이 높은 경우 항생제를 필수적으로 처방해야한다

*palliative procedure로 식도스텐트, 내시경 확장술을 시행한다

*factor VIII을 제외한 모든 응고인자는 hepatocyte에서만 생산된다

정상범위: 성인 25-100IU/L

r-GTP: 남자2-30, 여자1-24IU/L

*hemolytic disorder (spherocytosis, sickle cell anemia, PNH,...)

*ineffective erythropoiesis (cobalamin, folate, iron deficiencies/thalassemia)

*drugs (frifampicin, probenecid, ribavirin)

*인크길!

*viral hepatitis

*alcoholic hepatitis

*drug toxicity

*dubin-johnson syndrome

*rotor's syndrome

*hepatitis

*stone or periampullary cancer

*wilson's disease

*autoimmune hepatitis

*따로 치료하지 않는다

*unconjugated billirubin이 1-6

*24hr 금식, 과음, 수술 시 증가함

*II: unconjugated bilirubinemia 6-20

-치료: phenobarbital

*I: unconjugated bilirubinemia 20-45

-치료: phototherapy, liver transplantation

*dubin-johnson: cholangiography 상에서 GB가 보이지 않음

*Rotor: GB가 보임

(둘다 치료는 불필요하다)

*HBeAg, HBV DNA: 증식성

(HBeAg는 전염력이 높음을 시사함)

*Anti-HBs: HBsAg가 소실된 후에 나타나는 long-lasting antibody로서 면역력을 의미한다 (중화항체)

*HBsAg: 바이러스가 체내에 존재

*anti-HBe: 중화항체가 아니며 낮은 전염력을 의미함

*Anti-HBc: 중화항체 아님

*가족 내 접촉자: 면역글로불린투여 및 백신접종

*주산기 노출: 출생 직 후 HBIG+12시간 이내 백신접종

*경피적 혹은 점막 노출: 빨리 HBIG+1주 이내 백신접종시작

*성접촉: 14일 이내 HBIG+백신접종시작

*원칙적으로 일반인은 항체가 생겼다 사라져도 보호 효과는 유지되므로 booster 필요 없음

*but 아래 경우에는 추가 접종시행함

-면역저하자

-percutaneous HBsAg inoculation을 sustain하는 면역 정상자

-3회 기본 접종 후 항체 형성이 되지 않은 의료계 종사자

*면역글로불린, 항바이러스 치료는 권고되지 않음 (실제로 노출 후 준다고 해서 만성화가 덜 되지 않음)

*1,6개월 후 lab f/u한다

*HBeAg, HBVDNA (+)

*증식기 중에서 AST, ALT 수치가 정상으로 유지되는 기간을 면역 관용기라고 한다

*HBeAg(-), HBV DNA(-), anti-HBe(+) :혈청학적 전환이 일어남

*면역비활동기, HBeAg 음성 면역활동기, HBeAg 소실기

*Ledipasvir/sofosbuvir

*Daclatasvir+Asunaprevir

*sofosbuvir + ribavirin (=pegylated interferone)

*Pegylated interferone+ribavirin

*sofosbuvir+daclatasvir

*US상 고에코성 간

*CT상 spleen이나 muscle에 비해 낮은 음영을 보임

*알코올성은 AST가 증가함

*비알코올성은 ALT가 증가함

*지속적인 우심부전에 의핸 간손상이 일어남

*기저 심혈관 질환의 진단과 치료가 중요함

*대체로 무증상

*spider angioma, palmar erythema, hepatomegaly, splenomegaly

*간기능의 경우 대체로 정상이며, 경미한 상승을 보이는 경우 있음

*free hepatic venous pr(IVC pr)-

wedged hepatic venous pr (sinusoidal vessel pr)>5mmHg

*생리식염수로 실혈량보충

+packed RBC, 응고장애시 FFP

*NG tube, 위세척

*내시경 시행

*혈관수축제: vasopressin, somatostatin/octreotide, terlipressin

*항생제: ceftriaxone, norfloxacine

*S-B tube

*식도정맥류 결찰요법, 경화요법

*TIPS

*indolent mucosal bleeding

*varix와 달리 massive bleeding은 없음

*치료

-BB (초출혈 예방)

-PPI등의 약물은 효과 없음

-Gastro-renal shunt(+): BRTO (balloon-ocluded retrograde trans venous obliteration)

*소량의 복수는 염분, 수분제한

*이뇨제: spironolactone!!! (+furosemide)

*치료적 복수천자

*albumin

*대량복수천자: 소변나트륨이 <10이면서 복부팽만으로 호흡곤란이나 식이 섭취에 어려움을 호소하는 경우 빠르게 복수를 제거해주도록 한다

*albumin: 저나트륨혈증이 생기거나, 3rd space로 나가서 생기는 증상 (혈압감소, tachycardia)가 나타나면 사용할 수 있으며, 대량 복수천자 이후에도 사용한다

*진단적 복수천자(PMN>250)

*경험적 항생제: 3세대 cepha

*예방적 항생제: Fluoroquinolone

*요나트륨이 5-10으로 감소,

*핍뇨, 고질소혈증

*크레아틴 수치가 크게오르고, GFR이 빠르게 감소하는 양상

*1000ml의 생리식염수를 투여하여도 증상의 호전이 나타나지 않음

*치료

-간이식

-TIPS

-a-agonist, octreotide, IV albumin

*수액공급 및 전해질 교정 (단백섭취제한은 추천하지 않음)

*lactulose

*neomycin, metronidazole

*rifaximin

*zinc

*SBP의 예방적 항생제는 fluoroquinolone을 사용한다

*비대상성 간경변증은 간이식의 적응증이다

현재 환자는 대상성 간경변증 상태이다 따라서 추가적 치료는 필요하지 않으며 f/u을 하면 된다

*간경화증 환자에서 소변이 줄어드는 간신증후군 상탱이다

*IV albumin, a-agonist, octreotide, vasopressin analogue (teripressin)

*primary billiary cirrhosis

*중년여성에서 ALP, rGT상승, AST/ALT는 그에 비해 크게 상승하지 않음

*AMA(+)

*치료ㅛ: UDCA, 간이식

*primary sclerosing cholangitis

*중년남성에서 호발함

*p-ANCA(+), UC 동반 가능

*ALP상승, AST/ALT상승

*검사: MRCP, ERCP

-multifocal stricturing and beading

*치료

-내시경적 확장술!

-UDCA, 간이식

*경구피임약 여성

*출혈 위험이 있기 때문에 aspiration이나 needle biopsy는 절대 금기

*영상의학적으로 검사한다: 가장자리부터 동맥기에 조영되는 mass

*mass가 3개 이하, <3cm인 경우

*encephalopathy

*ascties

*bilirubin

*albumin

*PT

*colorectal cancer

*wilm's tumor

*carcinoid tumor

*증상이 있는 내분비 종양

*rejection

*intra-abdominal bleeding

*vascular thrombosis

*infection (CMV)

간경변증이 동반된 wilson병을 의심할 수 있으므로 간이식을 선택한다

*무증상 환자에서는 담낭 절세술 없이 경과 관찰 가능함 (온쓸개관 돌의 경우 예방적 쓸개절제술이 필요함)

*아래의 경우에는 예방적 쓸개절제술을 시행

-증상이 있는 경우

-과거에 합병증이 있었던 경우

-3cm이상

-porcelain GB

-APBDU

*응급수술 및 항생제

(anaerobe의 감염이 일어난다)

*3cm이상의 큰 담석이 있는 경우

*porcelain GB

*S.tyhpi carrier

*inflammatory bowel disease

*PSC

*choledocal cyst

*APBDU

*adenomyomatosis of GB

개복 쓸개주머니술을 시행한다

*CT에서 담낭의 불규칙한 비후가 관찰되며, enhancement가 증가되어 있음, 늘어난 intrahepatic bile duct내에 fluid보다 높은 attenuation으로 관찰된다 (담낭암의 시사)

*담낭암의 경우 개복수술로 전환해야 한다

*담낭암의 영상의학적 진단

-USG: heterogenous mass replacing the gallbladder lumen, irregular gallbladder wall

-CT: mass replacing the gallbladder or extending into adjacent organs

-spiral CT: demonstrate the adjacent vascular anatomy

*US

*CT

*cholangiography: ERCP, PTC

*치료: excision of cyst and R en Y

-그러나 온쓸개관염에 의한 급성 화농성 담관염인 경우 수술 보다 쇼크를 해결하기 위한 배액이 가장 중요하다

*황/산/발: 황달, 산통, 발열

* suppurative cholangitis: 위의 황산발에 더해 septic shock, mental confusion

*치료

-ERCP with laparoscopic cholecystectomy

-ERCP를 실패한 경우 PTBD 시행한다

choledocal cyst에 의한 재발성 담관염이 읫ㅁ되는 여성이다.

*담관염은 주로 scending infection에 의해 일어나며 K.pneumonia 등 G(-) rod bacilli에 의한 경우가 많으므로 cefotaxime을 경험적으로 사용하도록 한다

*현재 암에 의한 담관 폐쇄가 의심되는 상황이다 따라서 종양의 유무를 확인하기 위해 CT를 시행하도록 한다

*IV hydration

*mepridine

*금식

*비위관 유치

*예방적 항생제를 사용하지 않음, 감염성 췌장 궤사가 생긴 경우 Carbapenem을 사용한다

*대체로 중재술 없이 시행할 수 있음

*중재술의 적응증: 증상이 있을 때, 합병증이 발생하였으때, 악성이 의심될 때, 6주 이상 지속되는 경우

*치료: 내배액술

-낭종-빈창자연결술

-내배액술을 하지 못할 때 감염의 소견이 있는 경우 외 배액술 시행

-췌장 가성낭종이 tail에 위치할 때는 췌장 절제술을 시행한다

*복통

*지방변

*체중감소

*DM

*복통

*체중감소

*황달

(만약 황달 수치가 너무 높다면 수술을 하기 전에 ERCP로 배액하도록 한다)

온쓸개관이 확장되어 있는 모습

*온쓸개관 절제술을 해야 한다

자발성 세균복막염을 의심할 수 있음

*혈압이 80/50으로 감소하였기 때문에 hypovolemic state이다

*저알부민혈증에 대해 응급으로 알부민을 사용하도록 한다

간에도 전이가 된 췌장암 상태이기 때문에 수술을 할 수 없는 상황

*진통제와 피부경유 배액술을 통해 통증과 황달 증상을 조절하도록 한다

*간경화증이 의심됨

*SAAG가 1.1이상으로 증가할 수 있는 또다른 원인 중 하나인 아래대정맥폐쇄를 의심해야 한다 (이로 인해 obstruction 주위로 collateral이 나타날 수 있음)

*AST, APT가 심하게 증가되었고, ALP는 경미하게 증가된 상태로 원발성 담즙 정체는 r/o할 수 있다

*또한 PBC는 소양감이 상당수에서 도반되고 xanthelasma 등의 피부 병변이 관찰 될 수 있으므로 아니라고 할 수 있음

*현재 가장 많이 의심되는 것은 자가면역성 간염으로 ANA가 양성인지 확인하는 것이 필요하다

*간경화증에 의해 나타나는 증상

*hepatic vein occlusion인 버드키아리의 경우에도 collateral vein을 따라 정맥류를 만들고 복수를 생성할 수 있음

*고혈압 과거력이 있는 고령의 남성에서 왼쪽 아래배의 통증과 함께 수차례 대변에서 피가 나옴

*특히 왼쪽 아래는 ischemic colitis가 잘 생기는 위치이다

*확인을 위해 대장 내시경을 시행

(게실염?)

*고혈압 과거력이 있는 고령의 남성에서 왼쪽 아래배의 통증과 함께 수차례 대변에서 피가 나옴

*특히 왼쪽 아래는 ischemic colitis가 잘 생기는 위치이다

*확인을 위해 대장 내시경을 시행

(게실염?)

*지속적인 복통

*39도 이상의 고열

*혈압저하

*의식저하 시

배액술을 먼저하고 치료를 하도록 한다

*PPI, metoclopromidem, domperidone, erythromycin, 부프로피온

*endoscopic excision을 할 수 있는 크기

-pedunculated polyp>2cm

-sessile polyp<2cm

*surgical removal을 해야 하는 경우

-sessile polyp>2cm in diameter

-multiple polyp

-endoscopic removal을 시행한 조직에서 invasive malignancy가 발견된 경우

*abdominal CT

*barium enema와 colonoscopy: 천공의 가능성이 크기 때문에 acute phase에서는 금하도록 한다

*두빈존슨은 biliary excretion의 장애, dark yellow pigmentation이 생김

*rotor는 pigmentation이 생기지 않음

*둘다 치료는 불필요하다

IgM anti HAV

HBsAg

IgM anti HBc

anti HCV

*14일 이내레 HBIG 주고, vaccination 시행하도록 한다

*면역 글로불린, 항바이러스제 치료는 권고되지 않음

*1,6개월 후 titer를 다시 검사한다

*일단 한번 감염되면 계속 증가되어 있는 것: HBsAg, total anti HBc

*증식기를 의미하는 것

-HBeAg

-HBV DNA

*경피적 혹은 수술적 배농이 제일 중요

*항생제 치료는 cefotaxime + metronidazole을 사용하도록 한다

*약물치료: terlipressin, somatostatin, octreotide

*항생제: 3세대 cepha

*식도 정맥류 결찰요법

*식도 정맥률 경화요법 (시아노아크릴레이트를 사용하여 경화시킴)

*혈장량이 감소했다고 해서 N/S을 주지 않는다

*경험적 항생제

-3세대 cepha

*예방적 항생제 치료

-fluoroquinolone

-TMP-SMX

*간이식

*alpha agonist, terlipressin, IV albumin

*AMA

*LFT

*영상검사에서 간외 담도폐쇄가 없는 것을 확인 (간내 담도의 자가면역적 파괴가 특징이므로)

*간생검: intrahepatic bile duct의 non-caseating granuloma

*p-ANCA

*LFT

*MRCP, ERCP에서 multifocal stricturing and beading이 관찰됨

*US나 CT를 사용하여 진단한다

*biopsy나 aspiration을 하면 절대 안된다

*간경화는 수술을 해도 되는데 (CP A이기만 하면), 문맥 고혈압이 있는 경우 불가능하다

*sorafenib

*bevacizumab으로 치료한다

*both lobe를 침범하거나, cirrhosis가 심하거나, portal hypertension이 문제가 되는 경우 수술을 할 수 없음

*이 경우 intra-arterial injection of 5-FU cryotherapy를 시행해 볼 수 있음

*췌장 괴사

-급성 췌장염 발생 후 1-2주 내에 발생함

-nectrotic tissue의 관찰

-paste한 상태

-즉시 항생제 투여 후 2-3주간 보존적 치료를 한 다음에 수술하도록 한다

*췌장 농양

-4-6주 내에 발생함

-nectrotic tissue는 거의 없음

-liquid like consistency

-공기 방울이 관찰됨

-경피적 배액술 및 괴사 조직의 resection

*췌장의 외분비 기능검사

-정량적 72시간 대변 지방검사

-secretin/CCK stimulation test

*영상검사

-단순 복부 촬영

-초음파

-CT

-MRCP

*metastasis 가 없는 모든 췌장암에서 수술을 하도록 한다

*그외에 palliatvie로 내시경적 절제술, 확장술, 황달 치료, 십이지장 폐쇄를 조절하도록 한다

*PBC의 경우 ALP가 상승하며, AST/ALT는 별로 상승하지 않는다

*현재 문제에서는 오히려 AST, ALT가 증가한 소견으로 자가면역 간염이 더 의심되는 상황이다