Ginecologia E Ostetricis

S'intende l'interruzione della gravidanza entro il 180° giorni di gestazione, corrispondente a 25 settimane e 5 giorni.

Prima di 12 settimane.

Prime 8 settimane.

Il rischio di aborto aumenta in relazione al numero di gravidanze e all'età dei genitori.

La causa più comune è la presenza di anomalie ovulari (50-60% delle alterazioni cromosomiche):

- trisomia autosomica (16, 22, 21, 13, 18).

- monosomia X (45 X0 sindrome di Turner).

- triploidia, tetraploidia.

- anomalia trofoblastiche, mutazioni geniche isolate, fattori poligenici e l'invecchiamento dei gameti.

Infezioni: TORCH (toxoplasmosi, sfilide, rosolia, citomegalovirus, herpes simplex).

Gravi malattie croniche.

Endocrinopatie.

Malnutrizione grave (carenza di vitamina A o acido folico)

Endocrinopatie (diabete mellito non controllato, ipotiroidismo, deficit di progesterone).

1. Anticorpi antifosfolipidici

2. Anticoagulante lupico e anticorpi cardiolipina

Trattare queste donne con eparina ed aspirina a basso dosaggio. L'eparina non passa la barriera placentare.

Fibromi

Sindrome di Asherman

Malformazioni uterine

L'insufficienza cervicoistimica è la causa più comune di aborto tardivo.

L'ecografia

1. Comparsa di sanguinamento durante la prima metà della gestazione.

2. Dolore lieve intermittente al basso ventre.

3. 25% evolve in aborto spontaneo e nei restanti casi non comporta danni fetali.

4. L'orifizio uterino interno (OUI) è chiuso e si conferma la vitalità embrionale o fetale all'ecografia.

Con sanguinamento vaginale e OUI aperto a seguito delle contrazini uterine.

È già avvenuta l'espulsione completo del prodotto del concepimento.

Le contrazioni uterine si sono arrestate prima dell'espulsione completa del prodotto del concepimento.

Ritenzione di gravidanza non evolutiva all'interno dell'utero per diverse settimane.

1. Esiste il rischio di coagulopatie intravascolare disseminata per la liberazione di tromboplastine placentarie.

2. Si deve dosare i prodotti di degradazione del fribrinogeno (D-dime o PDF).

3. Clinicamente viene chiamato aborto interno quando viene rilevata la morte embrionale o l'assenza dell'embrione prima dell'inizio di un aborto in corso.

Almeno due aborti consecutivi o più di due alterni.

1. Si deve indagare eventuali lesioni del collo dell'utero (incompetenza cervicale), malattie metaboliche, il cariotipo dei genitori, malformazioni uterine come ad esempio i setti uterini.

2. Donne che hanno aumentato rischio di parto pretermine, placentar previa e malformazioni fetali nelle successive gravidanze.

Test di gravidanza + ecografia

L'assenza d'attività cardiaca in un embrione con CRL >5mm o sacco gestazionale con diametro medio >25mm senza evidenza di sacco vitellino e polo embrionale all'interno.

Riposo relativo e astinenza sessuale.

Raschiamento per isterosuzione in sedazione profonda.

Metodo di scelta nel caso di collo uterino chiuso; viene dilatato con i dilatatori di Hegar e se è dilatato può evacuare direttamente il contenuto con cannula di Karmann e definire con una courette.

1. Misoprostolo per via vaginale.

2. Controindicato nei pazienti con glaucoma o asma.

3. Un'altra alternativa è l'uso di ossitocina da sola o associata a prostaglandine.

Indicato negli aborti dopo la 12esima settimana, può essere utilizzato anche in epoche gestazionali più precoci.

1. Coagulazione intravascolare disseminata con insufficienza renale.

2. Aborto settico (effettuare un raschiamento e trattamento antibiotico ad ampio spettro).

3. Sindrome di Asherman (sinechie uterine post-raschiamento).

4. Perforazione uterina durante il riaschiamento: se la paziente è dinamicamente stabile si può provare trattamento conservativo, ma se ci sonos egni di gravità o instabilità emodinamica si ritiene necessario intervenire chirurgicamente.

1. Presenza di anticorpi antifosfolipidici senza storia di trombosi o aborto. No richiede trattamento, anche se alcuni raccomandano la somministrazione di aspirina a base dosi.

2. Presenza di anticorpi antifosfolipidici e aborti precoci. Aspirina (basse dosi) ed eparina.

3. Presenza di anticorpi antifosfolipidici e trombosi o morte fetale. Aspirina ed eparina (in trattamenti prolungati si consiglia di integrare con calcio e vitamina D).

Si verifica dilatazione cervicale indolore durante il secondo trimestre di gravidanza con prolasso di membrane, amnioressi e l'espulsione di feto immaturo.

Associata a traumatismi cervicali come la conizzazione cervicale o anomalie dello sviluppo (esposizione in utero a stilbestrolo)

Storia di due i più aborti tardivi (22-25 settimane di gestazione) e dilatazione dell'OUI di 2-3 cm all'esplorazione vaginale, o con ecografia transvaginale per valutare la lunghezza cervicale e la sua dilatazione.

1. Il cerchiaggio cervicale tra le 14-16 settimane ("chiudere" il cervice).

2. Si realizza previa ecografia per confermare che il feto sia vivo ed escludere malformazioni.

3. Il cerchiaggio viene rimosso alle 38 settimane o prima se comincia il travaglio o ci sono segni di infezione intrauterina.

È l'impianto al di fuori della cavità endometriale.

1. Storia di gravidanza ectopica.

2. Interventi chirurgici alle tube.

3. Malattia infiammatoria pelvica.

4. IUD (controverso)

5. Endometriosi

6. Legatura delle tube

7. Infertilità

8. Tecniche di riproduzione assistita

1. 1-2%

2. 1/30.000 coesistenza di gravidanza ectopica ed in utero è eccezionale (gravidanza eterotopica).

1. Tuba di Falloppio (97%)

2. Ampollare (78%)

3. Istmo, fimbrie, ovaio, cavità addominale.

L'impianto sull'isterotomia pregressa (Scar pregnancy)

1. Dolore pelvico e con segni incipienti di gravidanza come amenorrea di 6-8 settimane, utero di dimensioni aumentate.

2. Mobilizzazione uterina dolorosa e massa annessiale discretamente dolorosa.

3. Forte dolore in fosa iliaca, con Douglas doloroso e segni di peritonite.

1. L'esame di primo livello è l'ecografia transvaginale.

2. La beta-HCG raddoppia a giorni alterni per le prime settimane di una gravidanza normale (picco settimana 10)

3. In una gravidanza extrauterina, la beta HCH crescerà più lentamente del solito (plateau).

4. La beta-HCG aiuta nella diagnosi differenziale tra addome acuto e aborto completo.

5. Beta HCG >1000 - 1500 iU/L.

Tre possibilità: l'attesa, il trattamento medico o quello chirurgico.

Vigile attesa. I criteri per realizzarla sono:

- Beta-HCG <1500 mUI/mL e in diminuzione.

- Localizzazione ectopica tubarica.

- Nessuna evidenza di emorragia intra-addominale o rottura tubarica.

- Gravidanza con diametro di piccole dimensioni (<4cm).

Il monitoraggio è svolto con misurazioni seriali di betaHCG ed ecografie.

Il methotrexate è il farmaco più utilizzato.

I criteri di inclusione per la somministrazione sono:

1. Paziente emodinamicamente stabile.

2. Nessuna evidenza di rottura della gravidanza ectopica.

3. Diametro massimo non superiore a 3,5 cm in assenza di gravidanza endouterina confermata acograficamente.

In casi di pazienti emodinamicamente instabile.

È preferibile l'approccio laparoscopico.

Nei pazienti emodinamicamente instabili è preferibile la laparotomia.

La tecnica di scelta è la salpingectomia.

1. Proliferazione anomala associata alla gravidanza.

2. Se un'area del trofoblasto non ha mesotelio fetale, rimane la tendenza alla proliferazione.

3. L'assenza di vasi linfatici comporta l'accumularsi di liquido extracellulare, adotta una disposizione cistica.

4. Pertanto la malattia trofoblastica è cistica ed avascolare.

1. 80% regredisce spontaneamente.

2. Proviene da una mola, il 25%da un aborto e il 20% da una gravidanza normale.

3. Metastatizza attraverso il sangue.

1. Mola completa

2. Mola parziale

1. Presentazione più comune.

2. Caratterizzata dall'assenza di tessuto embrionale e amnios e degenerazione del tessuto con materiale genetico assente o inattivo.

3. Il carico genetico è esclusivamente di origine paterna.

1. esiste tessuto embrionale e/o amnios a parte del tessuto trofoblastico con degenerazione idropica.

2. Esiste materiale genetico materno.

3. Il cariotipo è triploide.

4. Rischio di metastasi è più basso.

Clinica, l'esame fisico e ginecologico, l'ecografia e la determinazione di HCG. Quest'ultima è molto più alta che in una gravidanza normale, raggiungendo anche il milione di unità.

1. Sanguinamento uterino (segno più comune), dolore al basso ventre.

L'espulsione di vescicole è un segno raro, ma se appare, è patognomonico.

2. Nausea, vomito, iperemesi gravidica.

3. Preeclampsia.

4. Ipertiroidismo.

1. Dimensioni uterine maggiori di quelle attese per amenorrea. È regolare, simmetrico e di consistenza morbida.

2. Masse ovariche, sono cisti tecoluteiniche. No richiedono un trattamento dato che regrediscono spontaneamente dopo aver evacuato l'utero. Sono produttori di progesterone e usualmente bilaterali.

È la procedura diagnostica di prima scelta.

Immagine tipica a fiocchi di neve.

Anatomia patologica dopo il raschiamento per isterosuzione.

L'evacuazione per aspirazione.

L'isterectomia totale con mola in situ.

Malattia persistente

5 anni.

1. Methotrexate è la chemioterapia di scelta. Viene usato da solo. Si associa con acido folico per ridurre gli effetti collaterali.

2. Raschiamento: si effettua il terzo giorno di chemioterapia.

3. Isterectomia nelle donne pluripare o con partirà soddisfatta.

Luoghi più frequenti: polmoni, vaginali, cerebrali ed epatiche.

Cattiva prognosi:

1. HCG >100000mU/mL

2. Maggiore di 4 mesi di durata

3. Metastasi cerebrali o epatiche

4. Il fallimento di un precedente trattamento chemioterapico

5. L'età materna superiore a 40 anni

Buona prognosi: non presenta alcun fattore di rischio

Se cattiva prognosi: il più efficace è la chemioterapia di combinazione. Il regime EMA-CO (etoposide, methotrexate, actinomicina, ciclofosfamide e vincristina) ha raggiunto tassi di sopravvivenza dell'80%-100%

Se buona prognosi: la terapia con methotrexate guarisce il 100% dei casi.

È l'inserzione della placenta nel segmento uterino inferiore, tanto da poter occludere l'orifizio uterino interno.

Placenta previa

Abruprio placentae o distacco intempestivo di placenta

1. Centrale: l'OUI è completamente coperto da placenta.

2. Centrale parziale: copre parzialmente l'OUI.

3. Marginale: lambisce il bordo dell'OUI, dista meno di 2 cm ma non lo supera.

4. Laterale: raggiunge la prossimità dell'OUI ma dista 2 o più cm da esso.

Sconosciuta

Fattori predisponenti:

1. Gravidanza multipla: la placenta è più grande.

2. Precedente cicatrice uterina: aumenta con il numero di tagli cesarei precedenti.

3. Multiparità: la parità e l'età avanzata aumentano il rischio.

4. Le fumatrici: si raddoppia il rischio (ipossiemia).

1. Sanguinamento rosso, abbondante, discontinuo, ricorrente e indolore. Di solito cessa spontaneamente, ma normalmente si ripete e con maggiore intensità.

2. Il sangue è rosso brillante, con tendenza a formare coaguli.

La prematurità

L'ecografia transaddominale o meglio transveginale è il metodo diagnostico di scelta.

L'ecografia transvaginale.

Non bisogna eseguire l'esplorazione vaginale.

1. La placenta centrale è un'indicazione di taglio cesareo in caso di maturità fetale.

2. Quando è previa e marginale, e non sanguina, è lasciare evolvere spontaneamente il travaglio.

3. In caso di feto prematuro, l'atteggiamento sarà di attesa. Si ricovera la paziente si somministrano corticosteroidi per la maturità polmonare fetale e, se ha le contrazioni e l'emorragia non è importante, possono essere somministrati tocolitici.

4. Se tuttavia il sanguinamento è molto intenso o ci sono segni di sofferenza fetale, è indicato taglio cesareo in urgenza.

È comune l'emorragia postpartum.

Essere presa in considerazione l'embolizzazione delle arterie uterine prima del parto.

Quando la placenta invade la vescica è necessaria l'isterectomia urgente post-partum.

Con l'ecografia del secondo trimestre dev'essere confermate nel corso del terzo trimestre.

Se l'emorragia è molto importante sarà necessario valutare la necessità di una trasfusione e di un taglio cesareo. Si devono indirizzare le gestanti in centri di III livello.

Si verifica nel terzo trimestre, ma si può riscontrare a partire dalla settimana 20.

Totale

Parziale

Bordo placentare (rottura o emorragia del seno marginale)

1. Multiparità: più spesso nelle miltioare che nelle nullipare.

2. Età: più comune nelle donne oltre i 35 anni.

3. Malattia vascolare: specialmente con malattie vascolare renale concomitante: diabete, nefropatia, ipertensione.

4. Trauma. Associata a traumi o l'amniocentesi.

5. Nutrizione. Carenza di Ac. Folico

6 il consumo di tabacco, alcol e cocaina.

7. Ipofibrinigenemia congenita.

1. La zona di distacco è inferiore al 25% della superficie di inserzione della placenta.

2. Non c'è nessun coinvolgimento fetale o materno.

3. Sanguinamento vaginale scarso o può rimanere come ematoma retroplacentare.

4. Dolore vago nel basso addome com dolorabilità alla palpazione, ma non sempre.

1. Il distacco va da 1/4 a 2/3.

2. Dolore uterino continuo, improvviso o d'insorgenza graduale, seguito da emorragia con sangue rosso scuro.

3. L'utero è ipertonico e doloroso alla palpazione.

4. È possibile che si presenti coagulopatia e danno renale, anche se raramente.

1. Separazione è maggiore di 2/3.

2. Associata a utero di Couvelaire (infiltrazione emorragica nel miometrio).

3. Causa frequente di morte fetale.

4. Lo shock si instaura rapidamente.

5. Complicazioni come oliguria e coagulopatia.

L'ecografia

Rimuovere la gravidanza, considerando di:

- mantenere i segni vitali materni

- riservare sangue per eventuali trasfusioni

- fare uno studio della coagulazione

Si esegue taglio cesareo di emergenza, se il feto è morto, è preferita la via vaginale.

1. La coagulazione intravascolare disseminata.

2. Insufficienza renale acuta (1-3%).

3. Utero di Couvelaire.

4. Embolia di liquido amniotico: rara.

1. Causa meno comune di sanguinamento del terzo trimestre.

2. Fenomeno di inserzione velamentosa del cordone.

3. Nel momento dell'amnioressi si può produrre la rottura de vasi ombelicali previ con emorragia e sofferenza fetale è molto alta(75%).

4. Visualizzazione di vasi che pulsano nel sacco amniotico.

Trattamento: taglio cesareo di urgenza.

La causa più comune è la deiscenza della cicatrice di un taglio cesareo precedente, anche se è possibile con qualsiasi altra cicatrice chirurgica uterina (miomectomia, metroplastica).

Si verifica bruscamente durante la gravidanza e/o parto con la comparsa di sanguinamento vaginale scarso, grave malessere associato a forti dolori, cessazione della dinamica uterina e la tendenza all'atonia uterina.

L'ossitocina

Gli ormoni surrenali materni e fetali

Tono simpatico

Riposo

Idratazione

Progesterone

Aumento della contrattilità dopo stimolazione cervicale.

Quello che si verifica prima delle 37 settimane di gestazione compiute e per minaccia di parto prematuro (MPP) la comparsa di contrazioni uterine regolari prima delle 37 settimane di gestazione, accompagnate da accorciamento cervicale.

Tra 32-36 settimane

1. Pretermine spontaneo o idiopatico (50%). Fattori di rischio: età stremez basso status socio-economico, consumo di tabacco, alcol o cocaina, deficit nutrizionali, infezioni delle vie urinarie, del fluido cervicale o amniotico, gravidanza multipla, polidramnios, fibromi, ecc.

2. Pretermine associato a rottura prematura delle membrane (p-PROM) (25%).

3. Pretermine per intervento medico o iatrogeno (25%). Dovuto a patologia materna o fetale (preeclampsia, ritardo di crescita intrauterina, sofferenza fetale, malattie materne).

1. Storia personale di parto pretermine.

2. Perdita prematura del tappo mucoso.

3. Contrazioni uterine.

4. Cambiamenti cervicali: raccorciamento della cervice dell'80% (≤1cm) o dilatazione cervicale ≥2 cm e/o pPROM. (score di Bishop). Oltre alla valutazione clinica, sarà opportuno effettuare un'ecografia transvaginale ed il dosaggio della fibronectina fetale.

1. La misurazione della lunghezza della cervice uterina con l'ecografia transvaginale è un metodo facile, non invasivo, riproducibile ed economico.

2. Un collo dell'utero lungo più di 30mm ha un alto valore predittivo negativo e quindi è associato ad un basso rischio di parto pretermine.

3. La presenza del fenomeno dell'imbuto o la protusione delle membrane nel canale cervicale (funneling), invece, è associata ad alto rischio di travaglio prematuro.

1. Fibronectina.

2. L'interleuchina 6

3. La IGFBP

La terapia tocolitica è indicata nelle pazienti con MPP a partire dalla 24 settimana fino al completamento della 34 settimana.

Se si verifica una PROM, si associa una profilassi antibiotica con Ampicillina o eritromicina.

1. La valutazione dei cambiamenti del collo dell'utero attraverso la misurazione.

2. Età gestionale: i tocolitico devono essere utilizzati dalla settimana 24 fino alla 34+6 di gestazione.

3. Assenza di complicanze materne e/o fetali che ne sconsigliano la prosecuzione della gravidanza.

4. Assenza di controindicazioni all'uso di farmaci tocolitici.

1. Idratazione, sedazione, ricovero e riposo a letto.

2. Antagonisti dell'ossitocina: atosiban.

3. B-agonisti

4. Calcio- antagonisti (nifedipina)

5. Antiprostaglandiniche (indometacina)

Nausea e mal di testa

1. Effetti collaterali: tachicardia, tremore, scompenso glicemico.

2. Seconda linea di trattamento dopo l'atosiban.

3. Ritodrina (B2-agonisti) è controindicato nei casi di grave sanguinamento con placenta previa e nel distacco di placenta.

4. Calcio-antagonisti (nifedipida) inibiscono il flusso di calcio extracellulare. È controindicato nelle pazienti con insufficienza renale e cardiaca e non è raccomandato in pazienti in terapia con digitalici.

5. Indometacina: effetti collaterali includono, vomito, sanguinamento gastrointestinale ed emorragia post-partum. Può causare una chiusura prematura del dotto arterioso. Controindicazioni: pazienti con rottura prematura di membrane

Eziologia: sconosciuta.

Clinica: anovulazione/infertilità, oligomenorrea o amenorrea secondaria, obesità, irsutismo/androgenizzazione, resistenza insulinica, acantosi nigricans.

L'LH è aumentato con livelli di FSH normali o ridotti, pertanto il rapporto LH/FSH aumenta (>2,5).

Lieve aumento degli androgeni, aumento dell'estro e e diminuzione dell'estradiolo.

Ovaie aumentate di dimensioni

Perlate

Micripolicistiche

Iperplasia della teca interna

Ovaie di volume aumentato, lisce e grigiastre.

Ispessimento e fibrosi dell'albuginea.

La granulosa è ipoplasica, l'Iperplasia della teca interna.

Sterilità: dovuta all'anovulazione.

Disturbo mestruali: oligomenorrea o periodi di amenorrea.

Irsutismo: acantosi, nigricans, obesità e acne. A volte alopecia. (Scala di Ferriman e Gallwey).

Insulino-resistenza.

Cancro ovarico

Almeno due dei seguenti criteri:

- Oligovulazione e/o anovulazione.

- Iperandrogenismo (clinico e/o biochimico).

- Riscontro ecografico di ovaio policistico tramite ecografia transvaginale.

L'ecografia transvaginale deve soddisfare i seguenti criteri:

Presenza di 12 o più follicoli di 2-9 mm di diametro e/o aumento del volume ovarico di 10 cm³.

+

Ormone (LH elevato e FSH basso)

Insulino-resistenza

1. Pressione arteriosa ≥135/≥85 mmHg o paziente interaoia antipertensiva.

2. Obesità androide con circonferenza vita >88 centimetri.

3. Glucosio basale ≥110 mg/dal o paziente in terapia antidiabetica.

4. Trigliceridi >150 mg/dL o lipoproteine HDL <50mg/dL.

Effettuare biopsie o procedere al drilling ovarico.

1. Perdita di peso è la prima opzione terapeutica.

2. Solo una perdita del 5-7% può essere sufficiente.

Contraccettivi orali

Contraccettivi orali.

Nelle pazienti che non desiderino assumere contraccettivi, si dovrebbe somministrare regolarmente un progestinico per permettere lo sfaldamento endometriale.

Contraccettivi orali

Antidiabetici orali come la Metformina.

1. Clomifene citrato. È il trattamento più usato (si usa per 6 mesi).

2. Gonadotropine. Somministrazione esogena di FSH. Comporta il rischio di sindrome da iperstimolazione ovarico e di gravidanze multiple.

3. Cabergolina. Se la PRL è alta.

4. Distruzione ovarica parziale con elettrobisturi o laser per via laparoscopica (drilling).

Il clomifene e la metformina. Se fallisce, vengono utilizzati le gonadotropine come seconda opzione.

1. Età fertile

2. Cicli brevi (inferiori a 27giorni) con mestruazioni abbondanti (>7giorni).

3. Favorirebbero il reflusso di sangue nella cavità peritoneale.

4. Non c'è una relazione chiara con la razza.

1. Ovaio (più comune)

2. Contenuto marrone scuro, simile al cioccolato (fibrina).

3. Altre: i legamenti uterosacrali, la fossetta ovarica peritoneale, lo scavo del Douglas, il setto retto-vaginale.

Vetro smerigliato (ground glass)

1. Dismenorrea (95%). Con scarsa risposta ai contraccettivi orali, può essere associato a dispareunia.

2. Disturbi mestruali. (Menarca precoce, cicli brevi e abbondanti).

3. Sterilità. Cicli anovulatori, elevazione eccessiva dell'LH con rallentamento del picco del progesterone, disturbi del sistema immunitario, ostruzione delle tube dovuta ad aderenze.

4. Altri. Disuria, dischezia a causa delle localizzazione peritoneali.

Elevazione di Ca-125 sierico.

La diagnosi definitiva di endometriosi si realizza con la laparoscopia, che hanno l'aspetto di polvere bruciata.

Stadio I. Minima

Stadio II. Lieve

Stadio III. Moderata

Stadio IV: grave

Chirurgia. Il trattamento d'elezione e l'approccio di scelta è laparoscopico. L'intervento chirurgico trova indicazione nelle cisti ovariche di dimensioni ≥5cm, in caso di sterilità o in casi di mancata risposta alla terapia medica.

Trattamento medico.

L'endometriosi richiede un ambiente ormonale estro-progestinico, scompare dopo la menopausa e diminuisce all'inizio della gravidanza. Farmaci più usati:

1. Progestinici. Prima scelta.

2. Estro-progestinici. Alternativa terapeutica.

3. IUD levonogestrel. Riduce ricorrenza di periodi dolorosi.

4. Analoghi del GnRH. L'uso prolungato favorisce l'atrofia genitourinaria e la diminuzione della densità minerale ossea.

5. Danazolo. Limitato su utilità clinica.

Carcinoma ovarico di tipo endometriale.

Carcinoma a cellule chiare.

Si considera come primo giorno di amenorrea il primo giorno di perdite ematiche dell'ultima mestruazione.

280 giorni (40 settimane)

37 settimane

1. Metodo d'elezione.

2. Permette la diagnosi di gravidanza con 4-5 settimane di amenorrea.

3. Anche è possibile determinare l'HCG nel sangue materno a partire dall'impianto (3 settimane d'amenorrea).

Consente di fare una diagnosi di certezza.

1. Tra 8-12 settimane

2. Tra 19-22 settimane

3. Tra 29-34 settimane

1. Verificare che sia una gravidanza intrauterina.

2. Determinare l'età gestazionale: misurazione del CRL (lunghezza vertice-sacro) è il più affidabile.

3. Valuta morfologia uterina.

4. Valuta gravidanza multipla o molare.

5. Valuta il flusso del dotto.

6. Traslucenza nucale.

1. Traslucenza nucale superiore a 2.5mm.

2. Igroma cistico (Turner).

3. Cambiamenti del flusso sanguigno nel dotto venoso di Aranzio.

4. Valutazione della presenza di osso nasale.

5. Valutazione della presenza di insufficienza tricuspidale.

6. Morfologia alterata del sacco vitellino.

Dimensioni del feto e la quantità di liquido amniotico.

1. Confermare vitalità del feto.

2. Biometria fetale: diametro parietale, circonferenza cranica, lunghezza del femore e circonferenza addominale.

3. Anatomia fetale e diagnosi di malformazioni.

4. Annessi embrionali: patologia del cordone, della placenta e volume del liquido amniotico.

Valuta principalmente le alterazioni della crescita fetale.

1. SGA (età gestazionale) costituzionale: feto sano.

2. SGA anomalo: associato a cromosomopatie, malformazioni o infezioni congenite.

3. IUGR (ritardo di crescita intrauterino): anomalie della funzione placentare.

1. Fumo e droghe.

2. L'anamnesi di feti IUGR.

3. BMI inferiore a 19.

4. Anomalie uterine.

5. Fibromi.

6. L'età materna avanzata (oltre a 40 anni).

7. Malattie ed i disturbi ipertensivi materni.

1. Flussimetria Doppler.

2. Ecografia in tre dimensioni 3D o in 4D.

Indicato in caso di sospetta compromissione vascolare fetale (IUGR, ipertensione, gravidanze multiple, gravidanza prolungata, ecc).

1. Indice sistole/diastole. Dividere il valore sistolico per il diastolico.

2. Indice di resistenza o Pourcelot. Rapporto tra sistole meno diastole diviso per la sistole. Normali tra 0 a 1. Più alto il valore, maggiore è la resistenza al flusso.

3. Indice di pulsatilità. I siti di misura più comuni: arterie uterine, arteria ombelicale e arteria cerebrale media. L'indice cerebroplacentario mette in relazione la resistenza cerebrale con quella ombelicale e deve essere maggiore di 1.

BITEST. Screening di scelta.

1. B-HCG o libera. È elevata nelle cromosomopatie (Sx di Down).

2. PAPP-A (proteina A associata con la placenta). Nella Sx di Down è diminuita.

TRITEST. Metodo di scelta per le donne in gravidanza che iniziano i controlli a partire dalla settimana 14 (Attualmente in disuso).

1. Alfa-fetoproteina (AFP). Misurata nel siero materno, la produce il feto.

2. La diminuzione dei livelli di AFP. Associata ad aumentato rischio di sindrome di Down. Livelli elevati nel siero materno o nel liquido amniotico implicano che i tessuti fetali sono leisonati, e si relazionano con difetti del tubo neurale o altre anomalie fetali (atresia duodenale, onfalocele Z malattia del rene policistico, sindrome di Turner con igroma cistico).

3. Glicoproteina b-1 specificai della gravidanza (SP1). Più elevata nel sangue materno in caso di Sx di Down.

4. Estriolo non coniugato (uE3). È ridotto nella sindrome di Down.

1. Traslucenza nucale. Accumulo di fluido linfatico nel collo. Si misura più di 2,5mm (sx Down). Deve essere misurata tra le settimane 10 e 14. Nella Sx di Turner può essere visualizzata edema dovuta ad igroma cistico.

2. Flussimetria del dotto venoso o di Aranzio. Morfologia del flusso dell'onda in questo vaso (inversione) è indicativa di anomalie cromosomiche.

3. Assenza dell'osso nasale. L'ossificazione delle ossa nasali sia ritardata (sx di Down).

4. Presenza d'insufficienza tricuspidale. C'è alta associazione con difetti cromosomici.

1. Biometria fetale. Femore corto con aumento del rapporto DBP/LF, lunghezza LF/piedi, brachicefalia, diminuzione della lunghezza dell'Omero.

2. Malformazioni. SNC, facciali, toraciche, nefro-urologiche.

3. Alterazioni degli annessi embrionali. A livello della placenta, cordone ombelicale e il volume del liquido amniotico anormali.

B-HCG + PAPP-A + traslucenza nucale

1. Amniocentesi.

2. Funicolocentesi/ cordocentesi (>18 settimane).

3. Villocentesi (settimane 10-14).

Amniocentesi

1. Si realizza a partire dalla quindicesima settimana.

2. I fribroblasti che si ottengono vengono coltivati per gli studi cellulari (cariotipo fetale) e biochimici (enzimipatie, AFP ecc).

3. Indicazione principale è uno screening del primo trimestre alterato.

4. Meno % di aborti.

5. È necessaria la profilassi anti-D se la madre è Rh negativa.

6. L'amniocentesi tardiva è eseguita dopo le 32 settimana, per misurare la maturità polmonare, presenza di fosfatiglicerolo o quoziente di lecitina/sfingomielina maggiore di 2, anche si usa per la misurazione della bilirubina in caso di isoimmunizzazione Rh, evacuatrice (polidramnios e amnioinfusione in oligodramnios).

1. Per via transaddominale e l'ago viene introdotta all'interno della vena ombelicale.

2. Il prelievo di sangue fetale può essere effettuato si a scopo diagnostico: ricerca di un mosaicismo sospettato in seguito all'amniocentesi, valutazione dello stato fetale (anemia fetale). Si scopo terapeutico (trasfusione, infusione di farmaci).

Metodo di scelta in gravidanze avanzate. Rischio intermedio di aborto.

1. Si esegue a partire dalla 10 settimana.

2. Maggior % di aborti.

3. Metodo di scelta prima delle 12 settimana.

4. Tecnica rapida.

5. Si ottengono villi coriali dal trofoblasto.

Metodo d'elezione per la diagnosi precoce di anomalie cromosomiche come la trisomia 21 prima della 12 settimane di gestazione.

1. Monitoraggio cardiotopografico (CTG) o RTCG, è usata a partire dalla settimana 38.

2. Profilo biofisico. Si effettua un CTG ed ecografia e si valuta movimenti fetali, respiratori, tono muscolare e il volume di liquido amniotico (AFI) dividendo l'utero in quattro quadranti immaginari (AFI normale è tra 8-24 cm).

3. Prelievo di sangue dallo scalo fetale. Metodo indicato para sofferenza fetale intrapartum, valutando equilibrio acido-base. È necessaria la dilatazione cervicale. Controindicata nei casi di sospetta coagulopatia fetale o nelle donne sieropositive (HIV, epatite B e C).

Non è standardizzata come esame routinario di screening di sofferenza fetale.

4. Pulsossimetria.

Monitoraggio CTG e l'indice di liquido amniotico.

1. È necessaria una dilatazione cervicale di almeno 2-3 cm.

2. Valori normali vanno da 30-60%.

3. Valori tra 10-30% sono correlati con acidosi fetale ed è indicato confermare con microcitoma di sangue fetale.

3. Valori inferiori al 10% richiedono l'immediato termine della gravidanza mediante il parto.

1. pH normale: 7,25-7,45.

2. pH pre-patologico: 7,20-7,25. Ripetete la prova in 15-30 minuti e si posizione a la paziente decubito laterale e si somministra ossigeno.

3. pH patologico: <7,20 è necessario il parto.

1. FHR (frequenza cardiaca fetale). Normale tra 120-160 bpm. La bradicardia fetale (<120) ha una prognosi peggiore.

2. Variabilità. Variazione battito per battito.

3. Accelerazioni. Accelerazioni transitorie della FHT, di più di 15-20 bpm. Assenza in un CTG di oltre 40 minuti rappresenta un segno patologico.

4. Decelerazione. Sono diminuzioni della linea di base di oltre 15 bpm per più di 15-20 secondi.

Decelerazione precoci.

Decelerazione tradive.

Decelerazione variabili.

1. Normale: 10-25.

2. Bassa 5-10. Può essere causata da sonno fetale, ipoglicemia fetale, farmaci depressori del SNC. È considerato pre-patologico.

3. Saltatoria: >25. Prognosi intermedia.

4. Silente: con variabilità <5 la prognosi è infausta perché la sua persistenza indica ipossia fetale.

5. Sinusoide: 2-5 ondulazioni al minuto con perdita della microfiltrazione; di solito indica una grave anemia fetale.

Categoria A: assenza di rischio di danno fetale dimostrato sull'uomo (acido folico).

Categoria B: ben tollerato negli studi su animali, ma non esistono studi sull'uomo (penicillina).

Categoria C: mancanza di studi adeguati in essere umani e animali (paroxetina, bunesonide ecc).

Categoria D: dismostrato rischio di danno fetale. In alcuni casi possono essere utilizzati se il rapporto rischio/beneficio lo consiglia (fenitoina).

Categoria X: i rischi sono così marcatamente superiori ai benefici che non dev'essere assunto durante la gravidanza (estradiolo)

Malformazioni a livello di arti, orecchie ed intestino.

Provoca lesioni dell'ottavo nevro cranico, micromielia, anomalie scheletriche.

Inibizione della crescita delle ossa, discromie dentali, micromielia, sindattilia.

Gozzo congenito, ipotiroidismo, ritardo mentale.

Lesioni retiniche o dell'ottavo nervo cranico.

Anomalie congenite multiple.

Trasposizione dei grande vasi, palatoschisi.

Adenocarcinoma a cellule chiare dell'ovaio e della cervice, anomalie del tratto genitale per persistenza dei condotti mülleriani.

Sindrome alcolica del neonato.

Anomalie scheletriche e facciali, ritrado mentale.

Teratogeno anche per via topica.

Lesioni dell'ottavo nevro cranico.

Gozzo, anomalie oculari, palatoschisi.

Gozzo, ipotiroidismo, ritardo mentale.

È associato a ittero neonatale, ittero nucleare.

Teratogeni. Inoltre, i diuretici sono controindicati in gravidanza.

La dose minima di 100mg/die è utilizzata per la prevenzione della preeclampsia e del IUGR. Non è utilizzata come analgesico.

Sindrome del bambino grigio.

L'errore più comune consiste nell'utilizzarlo per la cura di un'infezione urinaria in giovani donne, che possono essere inavvertitamente gravide. Danneggia la crescita cartilaginea.

L'isoniazide è il farmaco più sicuri per il feto, ma comporta un rischio di epatite materna. Viene usato come agente profilattico e come agente terapeutico con l'etambutolo (di cui non esistono prove di tossicità o teratogenicità). La rifampicina è teratogeno, ma è indicato per il trattamento la streptomicina produce danni all'ottavo nevro cranico del feto. La pirazinamide può alterare la coagulazione.

Morte fetale e malformazioni. Non dev'essere somministrato durante la gravidanza.

Può causare aborti, favorendo le contrazioni.

Disturbi della coagulazione, fino al 30% dei feti esposti alla fenitoina hanno anomalie cranio-facciali e digitali, nonché un più basso QI.

1. Perimenopausa. Periodo di mesi o anni che precede la menopausa ed è spesso accompagnato da disturbi del ciclo sia in quantità sia in frequenza.

2. Menopausa. Cessazione delle menstruazioni.

3. Post-menopausa. Periodo che segue la menopausa. Appaiono le complicanze e i sintomi derivanti dalla carenza di estrogeni, che si manifesteranno lentamente e progressivamente.

4. Insufficienza ovari precoce. Si verifica in una donna sotto i 40 anni, temporanea o meno.

1. Vampate. Sono il sintomo più comune. Sensazione di calore intenso, associate con arrossamento della pelle e seguite da una forte sudorazione fredda.

2. Atrofia della mucosa genitale. Diventa più secca e sottile e può causare dolore durante il rapporto sessuale o un incremento delle infezioni urinarie o vaginali.

3. Cambiamenti della pelle. Sottile e secca, e prurito.

4. Sessualità. Diminuzione della libido.

5. Disturbi del sonno.

6. Sbalzi d'umore. Per cambiamenti nei livelli di estrogeni e l'umore.

7. Cambiamenti del corpo. Aumenta circonferenza vita, diminuisce la massa muscolare e aumenta il tessuto adiposo. Deficit della memoria e della concentrazione, la rigidità o dolore articolare e muscolare.

8. Osteporosi. Aumenta il rischio. Le donne perdono circa il 70% della massa ossea.

1. L'età

2. La razza nera.

3. Menarca e menopausa precoce.

4. L'ovariectomia precoce.

5. La magrezza.

6. Il basso apporti di calcio.

7. Tabacco e l'alcol.

8. Mancanza d'attività fisica

9. L'assunzione di steroidi per via orale e l'ipotiroidismo.

Aumento di FSH

Estradiolo

↑ FSH (per ↓ inibina)

LH è normale o ↑

GnRH e gli estrogeni sono normali

↓ estradiolo con ↑ FSH e LH

Estrone è l'estrogeno principale

Gli androgeni non cambiano

1. Si realizza dopo 1 anno di amenorrea, accompagnata da si drome climaterica.

2. Le determinazione ormonale per confermare la menopausa sono: FSH >40 mU/mL e estradiolo <20 pg/mL.

Fare attività fisica moderata, esporsi al sole, seguire una dieta ricca di prodotti lattiero-caseari (1-2 litri di latte/giorno) a basso contenuto di grassi, assumere poco sale, mangiare pesce e frutta in abbondanza, bere 2 litri di acqua/giorno, evitare l'assunzione di caffè, alcol e tabacco.

1. L'estrogeni è la prima opzione terapeutica per i sintomi vasomotori associati alla menopausa.

2. Sintomi di vulva e l'atrofia vaginale associati alla menopausa dovrebbero essere utilizzati degli estrogeni topici.

3. Per la prevenzione dell'osteoporosi, gli estrogeni sono un agente di anti-riassorbimento efficace e possono diminuire il rischio di frattura dell'anca.

1. Cancro al seno. L'aumento del rischio è significativo a partire dal quinto anno di utilizzo, in particolare si tratta di una terapia estro-progestinica.

2. Carcinoma dell'endometrio. Terapia ormonale sostitutiva combinata non c'è un significativo aumento del rischio.

3. Cancro ovarico. (Controversiale) Non c'è rischio dopo 10 anni di terapia con soli estrogeni, me tre con i trattamenti combinati non c'è nessuna evidenza di rischio.

4. Cardiopatia ischemica o malattia coronarica. Assenza di benefici. Aumenti di infarti in terapia combinata.

5. Tromboembolia venosa. Il rischio è aumentato soprattutto nel primo anno di utilizzo.

6. Ictus. È stato dimostrato un aumento di rischio significativo.

1. Il tibolone è uno steroide sintetico che ha proprietà estrogeniche, gestagene ed androgeniche.

2. Utili nel trattamento della sindrome climaterica.

3. Vantaggi con la riduzione del rischio di Fratture vertebrali, cancro al seno e dell'endometrio.

4. Aumenta il rischio di ictus in donne sopra i 70 anni.

1. Utilizzati per la prevenzione dell'osteoporosi e il trattamento e prevenzione del cancro al seno.

2. Il Raloxifene ha effetti estrogeno-agonisti sul tessuto osseo.

3. Svantaggio infatti può causare sintomi vasomotori ed aumentare il rischio di tromboembolismo venoso.

1. Sono sustanze NON ormonali che si legano ai recettori per gli estrogeni.

2. Una alternativa per le donne che non possono utilizzare la terapia ormonale e soffrono di sindrome climaterica.

1. Il bacillo di Döderlein (lactobacillus acidophilus o lattobacillo) è responsabile dell'acidificazione dell'ambiente vaginale.

2. pH normale è acido in età fertile (pH 4).

3. Nei gironi periovulatori nelle donne in età fertile, in fase puberale e in fase post-menopausale, il pH aumenta, permettendo la genesi di infezioni vaginali.

1. Inizialmente si può praticare un trattamento medico con fluorochinolonici o cefalosporine con metronidazolo.

2. Spesso richiede un trattamento chirurgico, che può essere costituito dalla marsupializzazione della ghiandola o semplice drenaggio.

3. L'asportazione completa della ghiandola dovrebbe essere praticata in caso di recidive multiple.

1. Gardnerella vaginalis (40-50%). Il più comune, spesso asintomatica, meno diagnosticata.

2. Candida. La più sintomatica, quindi la più diagnosticata.

3. Trichomonas vaginalis. È considerata una malattia a trasmissione sessuale.

1. Asintomatica in circa il 50-70%.

2. Colore bianco-grigiastro e talvolta maleodoranti con odore di "pesce marcio".

3. Non si associa nessun segno di infiammazione e edema a parte un eritema vulvare.

4. Non è un'infezione a trasmissione sessuale.

5. Nelle donne no gravide può provocare un'aumento del rischio di malattia infiammatoria pelvica ed altre infezioni (sessuali in particolare).

1. Il pH vaginale è maggiore di 4,5.

2. Test alle amine positivo. Si usa una goccia di idrossido di potassio al 10% in un vetrino con un campione di perdite vaginali e porta alla comparsa di cattivo odore.

3. Colorazione di Gram. Presenza di clue cells (fissaggio coccobacilli sulla superficie delle cellule vaginali).

Prima scelta

- Metronidazolo vaginale per 5 giorni.

-Clindamicina gel per 7 giorni.

- Metronidazolo per os per 7 giorni.

Seconda scelta

- Singola dose di metronidazolo orale.

- Clindamicina orale per 7 giorni.

- Ovuli di clindamicina per 3 giorni.

Parto pretermine

Rottura delle membrane

Endometrite post-partum o post-aborto

1. Causata da Candida albicans.

2. I sintomi principali sono il prurito ed il bruciore alla vulva e/o vagina.

3. Leucorrea con consistenza bianca e pastosa (simile allo yogurt).

4. Possibile che si associ fastidio all'urinare o durante i rapporti sessuali.

5. Arrossamento della vulva.

6. Provoca una vaginite sintomatica.

1. Alti livelli di estrogeni (gravidanza, contraccettivi orali).

2. Diabete

3. Corticosteroidi

4. Antibiotici ad ampio espettro

1. Il pH vaginale normalmente rimane stabile (tra 4-5).

2. Tampone a fresco: presenza di spore e ife.

3. Coltura vaginale è il metodo più sensibile e specifico (terreno di coltura Sabouraud).

Composti azolici sono di scelta.

Vaginale: clotrimazolo (di scelta in gravidanza), miconazolo, ketoconazolo, fenticonazolo e sertaconazolo.

Orale: itraconazolo, fluconazolo e ketoconazolo.

1. Infezioni a trasmissione sessuale non virale molto diffusa.

2. Causata da un protozoo anaerobico.

3. Può essere associata ad altri organismi come il Gonococco e la Clamidia.

4. Presenta intenso prurito vulvare, bruciore e aumento delle secrezioni vaginali.

5. Secrezione vaginale di colore giallo-grigio, schiumosa e maleodorante.

6. Vagina eritematosa con punti rossi (piccoli emorragie subepiteliali) sulla vagina e sulla cervice.

1. Il pH vaginale di soliti è superiore a 4,5.

2. Tampone a fresco: si visualizza il protozoi e la sua motilità.

3. Coltura vaginale: è il metodo definitivo per la diagnosi poiché risulta positiva nel 95% dei casi.

Di scelta è il metronidazolo.

Importante prescrive sistematicamente un trattamento per il partner per prevenire le recidive. L'alcolo deve essere evitato per l'effetto antabuse.

16, 18

31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82.

6, 11

40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81.

1. Si tratta di una Papoviridae, un virus DNA.

2. È prodotto da microtraumi dovuti al rapporto sessuale con una persona infetta, dal canale del parto.

3. Periodo di incubazione compreso tra 2 e 3 mesi (in media da 1 a 8 mesi).

1. Promiscuità sessuale.

2. L'immunosoppressione (chemioterapia, HIV, ecc)

3. Corticosteroidi

4. La gravidanza

5. Tabacco da sniffo.

1. Prevenzione secondaria in combinazione con la citologia o come singolo test per l'individuazione di lesioni precancerose del cancro cervicale.

2. Selezione delle donne con PAP-test con alterazioni minori che necessitano di rivalutazione ed eventuale trattamento.

3. Prova di monitoraggio in donne trattate per una lesione squamosa intraepiteliale (SIL) di alto grado, al fine di prevedere le probabilità di guarigione o di recidiva.

Infezione latente: DNA virale positivo, senza alcun tipo di lesione.

Infezione subclinica: lesioni colposcopiche acetobianche (leucoplachia) e displasia.

Infezione clinica: verruche o verruche genitali sono le lesioni più comuni dei genitali esterni. Lesioni esofitiche vulvari e perianali, pruriginose, di consistenza morbida e di colore grigio o rosa. I genotipo più comunemente implicati sono HPV-6 e HPV-11.

1. Ad un semplice esame visivo si osservano lesioni tipiche: i condilomi.

2. Con la colposcopia si osservano aree di leucoplachia dopo l'applicazione di acido acetico.

3. Studio virologico in sezioni di tessuto (PCR o ibridazione in situ) o strisci citologici (PCR, ibridazione in situ).

Trattamento medico.

1. L'acido tricloroacetico a concentrazioni dell'85% con un'applicazione settimanale.

2. Podofillotossina 0,5%, tre applicazioni alla settimana per 6 settimane. Remissioni: 70%.

4. Imiquimod 5%: tre applicazioni alla settimana fino a 16 settimane. Remissioni: 60-70%.

5. 5-fluorouracile.

Trattamento chirurgico

Rimozione chirurgica, diatermocoagulazione, crioterapia, laser CO².

Esistono tre vaccini in commercio (nonavalente, bivalente e tetravalente)

Gardasil 9: ha attività contro i ceppi 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, e 58.

Gardasil: quattro tipi: 16, 18, 6, 11.

Cervarix: bivalente contro gli HOV 16 e 18.

Tutti sono efficaci nel prevenire il CIN II-III e nel prevenire il carcino in situ e lesioni genitali esterne come il VIN.

1. È un'infezione batterica ascendente dal tratto genitale inferiore.

2. Zone affette son utero, tube e ovaie.

Chlamydia trachomatis

Neisseria Gonorrhoeae

Actinomyces Israelii

Contraccettivi orali

1. Malattie a trasmissione sessuale. Il fattore di rischio più importante.

2. IUD. Le portatrici hanno un'incidenza tra 2 e 9 volte più alta di PID perché loIUD favorisce la risalita dei batteri.

3. Donne giovani. (15-39).

1. Dolore addominale è il sintoma più comune, che di solito è bilaterale e associato a leucorrea.

2. Ci può essere disuria causata da un'uretrite, vomito, indicano un'infiammazione peritoneale ed una condizione clinica più grave.

1. Essenzialmente clinica.

2. Ci sono criteri Maggiori e minori ma non sono sensibili né molto specifici.

3. L'ecografia transvaginale è particolarmente utile nel determinare se vi sia liquido nelle tube o nella cavità peritoneale, o la presenza di un ascesso tubo-ovarico.

4. La laparoscopia è il metodo diganostico più sicuro, anche se non è di prima scelta, essendo più costosi e complesso.

Il trattamento ideale è la prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale.

1. Trattamento ambulatoriale.

Ceftriaxone i.m (contro gonorrea) e 14 giorni di doxiciclina per os (Chlamydia). Si può aggiungere metronidazolo orale se c'è il sospetto di Trichomonas o un'altro batterio anaerobio. È indicato il ricovero se non si evidenza nessuna risposta dopo 48 ore.

2. Cure ospedaliere.

Doxiciclina e.v e cefotaxina e.v con switch a doxiciclina orale per non più di 14 giorni.

C'è un'altro schema alternativo....

Clindamicina e.v. con gentamicia e.v.

1. Dolore oervico cronico.

2. Sterilità di origine tubarica.

3. Rischio di gravidanza ectopica.

4. Recidive.

L'occlusione della cavità uterina come sequela dell'endometrite tubercolare.