Staats | Verdauungssystem | Leberzirrhose

- Irreversibles Endstadium chronischer Leberschädigung

- Kombination aus Zellnekrose, entzündlicher Infiltration und gestörter Regeneration des Lebergewebes

- ♂2:1♀

- chronischen Alkoholabusus (etwa 50 %)

- chronische Virushepatitiden (etwa 45 %)

- diskrete Symptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit und uncharakteristische Oberbauchbeschwerden mit Völlegefühl, Meteorismus und Gewichtsabnahme (kompensiertes Stadium)

- Leberhautzeichen

- Hormonelle Störungen

- ↑Blutungsneigung (↓Synthese von Gerinnungsfaktoren + Thrombozytopenie bei Hyperspleniesyndrom (Portale Hypertonie))

- Östrogen↑ / Testosteron↓

- ♂: Hodenatrophie, Potenzstörungen, Verlust der Sekundärbehaarung („Bauchglatze“), Gynäkomastie

- ♀: Menstruationsstörungen mit sekundärer Amenorrhö.

- Labor

- CT

- Sono

- Histologie

- verminderte Syntheseleistung

→ ↓Cholinesterase (CHE)
→ ↓Albuminkonzentration
→ ↓Quick-Wert

- Hypergammaglobulinämie (↑IgM-Fraktion)

- Thrombozytopenie und Anämie (Hypersplenie)

- entzündlicher Schub

→ De-Ritis-Quotient > 1

→ ↑Bilirubin

- Zusätzlich Nachweis von Zirrhosekomplikationen wie portale Hypertension und Aszites

- mikronoduläre Zirrhose

→ Regeneratknötchen bis 3 mm Durchschnitt

→ Vermehrtes Vorkommen bei Alkoholismus
- makronoduläre Zirrhose

→ Regeneratknötchen mit einem Durchschnitt von 3 mm bis 3 cm

→ Vermehrtes Vorkommen bei chronischer Virushepatitis
- gemischtknotige Zirrhose

→ Mischbild

(- Ein sicherer Rückschluss von der Knotenmorphologie auf die Ätiologie ist nicht möglich)

- Child A: geringe Letalität
- Child B: 20–40 % nach einem Jahr
- Child C: 40–60 % nach einem Jahr.

- Allgemeinmassnahmen (Abstinenz von allen hepatotoxischen Noxen, ausreichende Kalorien- und Eiweißzufuhr)

- Therapie der Grundkrankheit

- Lebertx

- portale Hypertension

- Ösophagus- und Fundusvarizenblutung
- Aszites und spontane bakterielle Peritonitis

- Hepatorenales Syndrom

- Hepatopulmonales Syndrom

- hepatische Enzephalopathie
- hepatozelluläres Karzinom

- Erhöhung des Pfortaderdrucks (Normbereich < 3–6 mmHg).

- Gastroösophageale Varizen treten in der Regel ab ca. 12 mmHg auf

- Häufigste Ursache ist die Leberzirrhose

- ↓ prä-, intra- oder posthepatischer Gesamtgefäßquerschnitt

→ Widerstandserhöhung in der Pfortader (Back-Flow-Theorie)

→ ↑Vasodilatatoren (z.B. NO) in den Arteriolen des Splanchnikusgebiets

→ hyperdyname Zirkulation im Bereich der Splanchnikusgefäße (Forward-Flow-Theorie)

→ Kombination aus Widerstandserhöhung und verstärkter Blutfluss führt zur portalen Hypertonie

- Ausbildung von Kollateralkreisläufen

- Beeinflussung des systemischen Kreislaufs

- Ausbildung eines portosystemischen Shuntflusses

- Funktionsstörung vorgeschalteter Organe

- venöse Pooling im Splanchnikusgebiet

→ relativen Hypovolämie und Hypotonie im arteriellen Kreislauf

→ Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und des Sympathikus

- Umgehungskreisläufe

→ Blut wird an der Leber vorbeigeleitet

→ hepatischer First-Pass-Metabolismus wird umgangen

→ ↓hepatische Entgiftung toxischer Substanzen → hepatische Enzephalopathie

- ↑Druck in der Pfortader

→ Stauungsgastritis
→ Stauungsenteropathie mit Malabsorption und Eiweißverlust
→ Splenomegalie mit verstärkter Zellsequestration (Hyperspleniesyndrom mit Anämie, Thrombozytopenie und Leukopenie).

- Steigt der Druck in der Pfortader deutlich an (> 12 mmHg), besteht eine Rupturgefahr der varikös erweiterten Venengeflechte

- Komplikation bei ⅓ Leberzirrhosepatienten

- Endoskopie

→ Einteilung in 4 Stadien

- endoskopische Blutstillung

- Sondentamponade

- Pharmakotherapie

- interventionelle Methoden (TIPS)

- chirurgische Methoden (portosystemische Shunt-Verfahren)

- Gummibandligatur (weniger Komplikationen als Varizensklerosierung)

- Bei Persistierender Blutung

- Ballonkompression mithilfe der Sengstaken-Blakemore-Sonde (Ösophagus)

- Linton-Nachlas-Sonde (Fundus)

(- Ösophagusballon alle 4–6 h für 5 min entblocken (Drucknekrosen))

- Terlipressin oder Somatostatinanaloga

→ ↓Druck in der Pfortader und ↓Blutzufluss in die Varizen

- akute Blutstillung bei endoskopisch oder medikamentös nicht mehr beherrschbarer Blutung

- Vermeidung von Rezidivblutungen (insbes. Überbrückung der Zeit bis Lebertransplantation)

- Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie

- Kontraindikation: Child-Pugh-Score > 12

- Stenosierung innerhalb einiger Monate

- 30–40 % Letalität 30 Tage nach Notfalleingriff

- Notfallsituationen operativen Maßnahmen > TIPS

- Primärprophylaxe der Varizenblutung

→ nicht selektive β-Blocker (z.B. Propranolol) (Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet ↑50% Blutungsrisiko)

- Sekundärprophylaxe der Varizenblutung

​→ Gummibandligatur der Varizen in mehreren Sitzungen (Rezidivblutungen häufig 30-40%)

- Hypalbuminämie (↓kolloidosmotischer Druck)

- portaler Hypertension (Hypervolämie im Splanchnikusgebiet)

- Hyperaldosteronismus (Natrium- und Wasserrückresorption)

- ↑Austritt von Lymphflüssigkeit (Überforderung Lymphsystem durch erhöhten Flüssigkeitsaustritt aus Gefäßen)

- ↑Bauchumfang und ↑Gewicht (die Extremitäten erscheinen dagegen meist kachektisch)

- spontane bakterielle Peritonitis (SBP) (15%)

- Refluxösophagitis und Dyspnoe

- Bauchwandhernien

- Hydrothorax (meist rechtsseitig, Übertritt intraperitonealer Flüssigkeit durch Zwerchfelllücken)

- entsteht durch Penetration der Darmbakterien (v.a. E. coli, Proteus, Klebsiellen und Anaerobier) durch die Darmwand

- verläuft i.d.R. zunächst asymptomatisch (Fieber und Abdominalschmerzen.)

- Letalität der rezidivierenden spontanen bakteriellen Peritonitis beträgt etwa 50 % binnen eines Jahres

- Körperliche Unteruchung

- Sono

- Punktion und Untersuchung des Punktats

- ab einer Menge von ca. 500 ml nachweisbar

- Fluktuationswellen bei Beklopfen der lateralen Bauchwand

- Flankendämpfung mit Wechsel bei Lageänderung und die ventrale Dämpfung bei Perkussion in Knie-Ellenbogen-Lage.

- Aszites infolge portaler Hypertension: Transsudat (Gesamteiweiß < 30g/l)

- bakteriologische und zytologische Untersuchung

→ SBP: Granulozyten > 250/μl

→ Erregernachweis (aerobe und anaerobe Asziteskultur) gelingt nur selten.

- 3 Stufenschema

- Therapie der spontanen bakteriellen Peritonitis

- Stufe I

→ Kochsalz- und Flüssigkeitsrestriktion (< 3 g NaCl/d und 1–1,5 l/d)

- Stufe II

→ Gabe von Aldosteronantagonisten (Spironolacton) initiale Dosis 100 mg/d.

→ Keine Besserung in 3 Tagen: Dosis langsam in 50-mg-Schritten erhöhen

→ Bei Bedarf zusätzlich Furosemid

- Stufe III

→ diuretikarefraktärer Aszites: sonografiegesteuerte therapeutische Aszitespunktion (Parazentese )

→ pro Liter abpunktiertem Aszites 6–8 g Albumin substituieren (Hypovolämie)

- Vasokonstriktors (Terlipressin) kann im Zusammenhang mit einem hepatorenalen Syndrom, sehr hilfreich sein.

→ Ultima Ratio: TIPS bzw. Lebertx

- Cephalosporinen der 3. Generation (z.B. Cefotaxim) in Kombination mit Metronidazol (Anaerobier)

- Dauerprophylaxe mit einem Gyrasehemmer (Rezidivrate bei 80 %)

- funktionelles Nierenversagen im Rahmen einer fortgeschrittenen Leberparenchymschädigung

- keine histologischen Veränderungen in der Niere

- Nach erfolgreicher Therapie des Leberversagens normalisiert sich auch die Nierenfunktion.

- portale Hypertension (Aszites, Ödeme, venöses Pooling)

→ relative Hypovolämie

→ Aktivierung des Sympathikus und des Renin-Angiotensin-Systems

→ Vasokonstriktion der glomerulären Arteriolen (verstärkt durch verminderte hepatische Inaktivierung vasokonstriktorischer Mediatoren)

→ Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate (GFR)

- forcierte Diuretikatherapie oder Parazentese ohne Plasmavolumenexpansion bei portalem Aszites
- gastrointestinale Blutung
- Einnahme nephrotoxischer Medikamente (z.B. NSAR)
- Sepsis und spontane bakterielle Peritonitis

- Typ I (akute Form)

→ rasch progrediente Verschlechterung der Nierenfunktion mit Oligurie und Verdoppelung des Serumkreatinins auf > 2,5 mg/dl innerhalb weniger Tage

- Typ II (chronische Form)

→ langsam progrediente Verschlechterung der Nierenfunktion.

- fortgeschrittene Hepatopathie
- ↓GFR (Kreatinin > 1,5 mg/dl oder Kreatinin-Clearance < 40 ml/min)

- Verdünnungshyponatriämie mit einer Natriumausscheidung < 10 mmol/l

- Urinosmolalität, die über der Osmolalität des Plasmas liegt.
- Keine Schocksymptomen, keine bakterielle Infektion, keine nephrotoxischen Substanzen
- keine Besserung der Nierenfunktion nach Absetzen von Diuretika und Volumengabe
- Proteinurie < 500 mg/d
- unauffällige Nierensono

- Absetzen von Diuretika und nephrotoxischen Substanzen

- Lebertx

- Ohne Lebertx beträgt die Letalität des hepatorenalen Syndroms Typ I > 95 %.

- Trias

→ pulmonale Gasaustauschstörung

→ ↓pulmonaler Gefäßwiderstand

→ fortgeschrittene Hepatopathie

(+Ausschluss einer kardiopulmonalen Grunderkrankung)

- portale Hypertension

→ ↑Anfall und ↓Inaktivierung (Leber) vasodilatierender Substanzen

→ pulmonale Vasodilatation

→ Ausbildung intrapulmonaler Shunts

→ verminderten Oxygenierung des arteriellen Blutes und gestörte Sauerstoffdiffusion

- im Stehen auftretende Dyspnoe (PaO2 < 70 mmHg) die sich typischerweise im Liegen bessert (DD: kardiale Dyspnoe)

(→ im Stehen erhöhte Durchblutung von dilatierten basalen Lungenbereichen und intrapulmonalen Shunts)

Nachweis des intrapulmonalen Shuntfluss

→ transösophagealen Echokardiografie

→ Lungenperfusionsszintigrafie

(→ Partikel, die normalerweise aufgrund ihrer Größe in der Lungenstrombahn hängen bleiben, gelangen durch die Shunts in den systemischen Kreislauf).

- Lebertx

- neuropsychiatrisches Syndrom, das durch einen verstärkten Anfall neurotoxischer Substanzen im Gehirn bei fortgeschrittener Leberschädigung ausgelöst wird.

- portosystemische Shunt und ↓hepatische Entgiftungsleistung

→ ↑Anfall neurotoxischer Substanzen (v.a. Ammoniak, aber auch GABA, Fettsäuren, Mercaptan usw.)

→ Ammoniak wird in Gliazellen unter Verbrauch von Glutamat zu Glutamin verstoffwechselt

→ Glutamin reichert sich in den Gliazellen an

→ langsam progrediente Zellschwellung

- ↑Ammoniakbildung im Darm (durch ↑Proteinanfall bei GI-Blutung, proteinreicher Nahrung, Obstipation und exsudativer Enteropathie (Abbau der Proteine durch Bakterien im Kolon))
- ↑Ammoniakdiffusion ins Gehirn bei Alkalose (NH3 diffundiert leichter durch die Zellmembran als NH4+)
- ↑Proteinkatabolismus bei fieberhaften Infektionen (spontane bakterielle Peritonitis)
- Therapie mit GABA-Agonisten (Benzodiazepine, Barbiturate)
- Elektrolytentgleisungen (z.B. Hypokaliämie und Hyponatriämie).

- Einteilung in 4 Stadien

- zusätzlich

→ bei ⅔ Hirnödem

→ bei 50% Verbrauchskoagulopathie

→ bei 50% GI Blutungen

- Prodromalstadium
- Schläfrigkeit, Konzentrationsschwäche
- verwaschene Sprache
- Schlafstörungen
- konstruktive Apraxie (Unfähigkeit geometrische Gebilde korrekt zu erfassen und nachzuzeichnen)

- drohendes Koma
- zunehmende Schläfrigkeit, Apathie
- grobschlägiger „flapping tremor“ (Asterixis)
- Hyperreflexie

- pathologische Schriftprobe

- Stupor

- Patient schläft fast immer, ist aber erweckbar

- inkohärente Sprache

- Hyperreflexie

- Leberausfallkoma
- Patient nicht erweckbar
- IVa: Reaktion auf Schmerzreize
- IVb: keine Reaktion auf Schmerzreize

- klinisch-neurologische Untersuchung

- Labor

- BGA

- EEG

- Zahlenverbindungstest, Rechentest und Schriftprobe

- konstruktive Apraxie

- grobschlägiger Tremor („flapping tremor“).

- > 90 % Hyperammoniämie

- ↑Transaminasen

- ↓Lebersyntheseparameter

- gemischte metabolisch-respiratorische Alkalose

- diffuse Hirnleistungsstörung ab Stadium II nachweisbar

- diätetische Maßnahmen

- Pharmakotherapie

- Lebertx

- ausreichende Kalorienzufuhr in Form von Kohlenhydraten (→ Verminderung des Eiweißkatabolismus)

- diätetische Eiweißrestriktion.

- Laktulose (Darmreinigung)

- nicht resorbierbare Antibiotika (Neomycin oder Vancomycin) (Darmsterilisation)

- L-Ornithin-Aspartat (Senkung des Ammoniakspiegels)

- Osmodiuretika

- laxierende Wirkung

- ↓pH-Wert → NH3 (leicht resorbierbar) wird verstärkt in NH4+ (schwer resorbierbar) umgewandelt

- hemmende Wirkung auf bakterielle Urease (verminderte Ammoniakbildung).

- reduzieren der ammoniakbildenden Darmflora

- fördert den hepatischen Ammoniakabbau durch Stimulation der Harnstoff- und Glutaminsynthese

- Verzweigtkettige Aminosäuren können den Ammoniakanfall durch Hemmung des Proteinabbaus senken.